Na drie jaar intensieve inzet loopt het project Advance Care Planning (ACP) in Zeeland ten einde. Een fase van terugkijken breekt aan: wat heeft de implementatie opgeleverd? Waar staan we nu in de praktijk? En vooral: hoe zorgen we dat ACP geen tijdelijk project blijft, maar een structureel onderdeel wordt van goede (palliatieve) zorg? Sylvia Dingemanse (beleidsadviseur en kwaliteitscoördinator bij De huisartsenconnectie) en Dave Jelier (manager zorg en welzijn en voorzitter van de vakgroep palliatieve zorg bij Allévo) delen hun ervaringen en inzichten over borging, samenwerking en de kracht van kleine stappen.
De juiste stappen, maar nog niet klaar
Volgens Sylvia is de implementatie van ACP binnen De huisartsenconnectie ‘volgens het boekje’ verlopen. Er is veel geïnvesteerd in scholing, informatievoorziening en bewustwording onder huisartsen en praktijkondersteuners. “We hebben een ACP-projectgroep gevormd, scholingen georganiseerd en de e-learning ACP gepromoot, gestimuleerd dat ACP een onderwerp is in MDO’s, informatie verspreid via wachtkamerschermen en intranet, en een enquête gehouden onder huisartsen en praktijkondersteuners. Ook is de toolbox actief gepromoot. Kortom, alles wat je mag verwachten van een goede implementatie-aanpak.” Toch merkt ze dat structurele borging niet vanzelf gaat. De grootste winst zit volgens haar in het feit dat ACP in beweging is gezet. “Maar de beweging is nog niet klaar”, benadrukt ze.
Eigenaarschap in de teams
Ook VVT-organisatie Allévo werkte hard aan structurele inbedding. Dave legt uit dat ACP nu een vast onderdeel is van de vakgroep palliatieve zorg, waarvan de leden op hun beurt het gesprek over ACP voeren in de teams. “Zo houden we het onderwerp levend, en vooral: beleggen we het eigenaarschap waar het hoort – bij de zorgprofessionals zelf. Niet alleen weten wat ACP is, maar het ook daadwerkelijk toepassen in de dagelijkse praktijk. Daar draait het om.” De inzet van e-learning, ACP bespreken in team overleggen en het gebruik van hulpmiddelen zoals folders en de regionale ‘Wegwijzer Palliatieve Zorg’ helpt teams om het gesprek met cliënten concreet te maken.
ACP is geen checklist, maar een voortdurend gesprek over wat er écht toe doet in het leven van de patiënt. Sylvia Dingemanse
ACP is méér dan ‘niet reanimeren’
Een gedeelde zorg is het hardnekkige misverstand dat ACP zich beperkt tot reanimatiebeleid. Sylvia ziet dat ook: “Er is nog steeds veel uit te leggen. ACP is een breder, verdiepend proces waarin patiënten hun waarden en wensen rondom toekomstige zorg bespreekbaar maken. Het vraagt om een cultuurverandering.” Dave vult aan dat zorgprofessionals steeds beter worden in het herkennen van het juiste moment voor een ACP-gesprek. “Wijkverpleegkundigen of palliatief verpleegkundigen worden vaak door collega’s betrokken bij cliënten waarbij een gesprek over behandelwensen wenselijk is. De reacties van cliënten zijn doorgaans positief: ze voelen zich gehoord.”
Registratie: de digitale achilleshiel
Op het gebied van registratie en overdracht van ACP-informatie lopen beide organisaties tegen vergelijkbare knelpunten aan. Sylvia: “Wij registreren in HIS en VIPLive, maar die systemen communiceren niet met de systemen van ziekenhuizen of wijkverpleging.” Dave herkent het probleem volledig: “De informatie die we vastleggen is binnen Allévo inzichtelijk, maar moeilijk overdraagbaar naar ketenpartners. Daardoor gaat soms belangrijke informatie verloren.” Beiden zien dit als een structureel probleem dat niet op organisatieniveau op te lossen is. Het vraagt om landelijke of regionale oplossingen in de digitale infrastructuur. Tot die tijd is men aangewezen op overdracht via beveiligde mail, telefonisch of via MDO’s.
MDO’s als spil in samenwerking
Ondanks de digitale beperkingen blijken multidisciplinaire overleggen (MDO’s) een krachtige schakel. Ze maken onderlinge afstemming, ook over ACP, mogelijk en zorgen dat informatie gedeeld wordt. In de praktijk werkt dit vooral goed wanneer het zorgnetwerk klein en rondom de huisartsenpraktijk georganiseerd is. “Als de lijnen kort zijn, weet je elkaar snel te vinden”, zegt Sylvia. “Dat maakt het makkelijker om niet alleen ACP-informatie te delen, maar ook om afspraken te maken over wie het ACP-gesprek opstart als dat nog niet heeft plaatsgevonden. We hoeven tenslotte niet allemaal hetzelfde te doen.”
We hebben een beweging in gang gezet. De uitdaging is nu om die beweging levend te houden. Dave Jelier
Borging: bewust blijven investeren
De grote vraag na afronding van het project is hoe ACP op de agenda blijft. Volgens Dave is dat vooral een kwestie van structurele verankering in overlegstructuren en beleid. “Bij ons blijft ACP een vast onderdeel van de vakgroep palliatieve zorg en wordt het besproken in teamoverleggen. Zo blijft het levend.” Ook Sylvia ziet het belang van voortdurende aandacht: “We blijven monitoren hoe ACP in de praktijk loopt, en zoeken actief de samenwerking op. Onlangs zijn we gestart met overleg tussen huisartsen en palliatief verpleegkundigen. Die verbinding is belangrijk.” Beiden benadrukken: ACP is geen project dat je afrondt. Het is een manier van werken, denken en communiceren – met patiënten, collega’s en ketenpartners.
Tot slot: beweging vasthouden
Sylvia en Dave zijn tevreden over wat er de afgelopen jaren is bereikt, maar realiseren zich ook dat ACP niet vanzelfsprekend beklijft. Het vraagt om blijvende aandacht, onderlinge afstemming en ruimte om te leren van de praktijk. “De cultuurverandering is in gang gezet. Nu is het zaak om die beweging vast te houden.”
Tekst: Marja van Lieshout