De zorg in Zeeland staat voor grote uitdagingen
De zorg in Zeeland staat voor grote uitdagingen. Te groot voor de verantwoordelijke partijen om ieder voor zich aan te kunnen. Daarom hebben zorgverleners en de grootste zorgverzekeraar in de regio elkaar gevonden in de Zeeuwse Zorg Coalitie, waarin ze gezamenlijk de knelpunten in kaart brengen, oplossingen bedenken en implementeren. Die oplossingen overschrijden organisatiegrenzen en gaan soms dwars door landelijke richtlijnen heen. Die ruimte moet er zijn, vinden alle betrokkenen. Het gaat om zorg voor iedereen die dat nodig heeft in Zeeland, ook in de toekomst. Dat vraagt intensieve samenwerking om baanbrekende oplossingen te realiseren.
De uitdagingen die op ons afkomen, kunnen we niet alleen oplossen. Tot deze conclusie kwamen de bestuurders van de ziekenhuizen Adrz en ZorgSaam, ggz-aanbieder Emergis en ouderenzorgaanbieder SVRZ, en zorgverzekeraar CZ. Inmiddels delen meer dan 30 partners (en dit aantal groeit nog steeds) de doelstelling van de Zeeuwse Zorg Coalitie, waaronder alle Zeeuwse Gemeentes, de Provincie Zeeland, Witte Kruis, verschillende ouderenzorgorganisaties, GGD, Huisartsen(organisaties), Viazorg en Juvent. Hier staan alle deelnemende organisaties.
Zeeland is een regio die kampt met krimp en toename van het aantal kwetsbare ouderen. Er is nu al personeelskrapte in de zorg en onder de zorgmedewerkers is ook sprake van vergrijzing. De jongeren verlaten Zeeland om ergens anders te gaan studeren en komen daarna vaak niet terug. Bovendien kunnen reisafstanden een hindernis vormen voor de beschikbaarheid van zorg. De toegankelijkheid van de zorg komt dus onder druk te staan, en daarmee volgens gedeputeerde Harry van der Maas ook de leefbaarheid voor de mensen in Zeeland: “Gezamenlijk optrekken is hierbij van groot belang”.
Proberen rampen te voorkomen
“Ook als vier intramurale partijen gaan we deze problemen/uitdagingen niet oplossen”, zegt Claudia Brandenburg, bestuursvoorzitter van Adrz. Bestuursvoorzitter René Smit van ZorgSaam deelt deze mening en gaat nog een stapje verder. “Het lukt ons zelfs als ketenorganisatie – een ziekenhuis, ouderenzorglocaties, thuiszorg en een ambulancedienst – niet. We hebben het hier over een breder Zeeuws probleem, de keten moet groter zijn dan alleen die onderdelen om tot structurele oplossingen te komen. En voor de duidelijkheid: dit is geen discussie over het verbeteren van de kwaliteit van zorg, maar over proberen rampen te voorkomen.” Duidelijker dan dit kan hij de urgentie niet onder woorden brengen om in Zeeland alle partijen – zorgaanbieders, aanbieders in het sociaal domein, gemeenten, de zorgverzekeraars en de vertegenwoordigers van de zorggebruikers – bij elkaar te brengen in de Zeeuwse Zorg Coalitie.
Problemen aan de voorkant oplossen
Hoewel in de Zeeuwse Zorg Coalitie het woord zorg voorkomt, gaat het om meer dan zorg alleen. Brandenburg staaft dit met een voorbeeld: “Neem de mensen die met hartklachten op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis terechtkomen, van wie het eigenlijke probleem is dat ze schulden hebben of eenzaam zijn. Zulke problemen moet je niet op de SEH oplossen maar aan de voorkant, in een bredere samenwerking waarin niet de tweedelijns gezondheidszorg maar juist de huisartsen en het sociaal domein een belangrijke rol spelen. De lijnen naar die twee groepen professionals lagen er al wel vanuit de ziekenhuizen, maar in de gesprekken tussen deze partijen ging het over de patiëntenstroom naar het ziekenhuis en de doorstroming na ontslag, niet over de transformatie naar de zorg die in de toekomst nodig is. De gesprekken moeten juist gaan over het oplossen van de sociale problematiek van mensen voordat zij een zorgvraag ontwikkelen.
We moeten niet wachten tot iemand ziek wordt
Huisarts Bastiaan van Nieuwenhuizen herkent dit. “We moeten niet wachten tot iemand ziek wordt”, zegt hij. “Dat voorblijven vraagt inderdaad om bredere samenwerking, met rollen voor huisarts en sociaal domein. Maar ook van de mensen wordt hierbij wat verwacht. We moeten die meenemen in een ander verhaal, en daarin speelt het gedachtegoed van positieve gezondheid van Machteld Huber een rol. Dat gaat over veel meer dan alleen het medische perspectief. Je kunt medische klachten krijgen door schulden of eenzaamheid, net zo goed als medische problemen tot schulden of eenzaamheid kunnen leiden. De knip die daartussen zit moet weg. We moeten af van: ‘Ik snap je probleem maar je moet niet bij mij zijn’.”
Mensen in staat stellen zelf meer de regie te nemen
Angela Bras, bestuurder van SVRZ, vertelt: “We zijn als zorgaanbieders in het verleden altijd – met de beste bedoelingen overigens – erg paternalistisch geweest. Nu moeten we mensen in staat stellen zelf meer de regie te nemen over hun leven en gezondheid.” Brandenburg deelt die mening. “We moeten zorgen dat er minder zieken komen”, zegt ze. “Dat vergt een gedragsverandering bij de mensen. Denk bijvoorbeeld aan het zelf bijhouden en op afstand door een arts laten uitlezen van bepaalde meetwaarden bij ziekten als diabetes of COPD, zodat ziekenhuisbezoek alleen nodig is als de situatie daarom vraagt. Maar ook mensen hulp bieden om beter gebruik te maken van de digitale mogelijkheden. We nemen hen mee in de veranderingen door veel en goed te communiceren met elkaar. Het is belangrijk dat we ze helpen zelf ook in actie te komen en samen met ons de ondersteuning die kan worden geboden, zo goed mogelijk te benutten.”
Rol voor de gemeenten
Mensen meenemen in een nieuw verhaal maakt duidelijk waarom in de Zeeuwse Zorg Coalitie ook de gemeenten een actieve rol moeten spelen. “In het grensgebied tussen zorg en sociaal domein hebben de gemeenten een belangrijke verantwoordelijkheid”, zegt René Ruissen, wethouder in Hulst met de portefeuille zorg. “Dat huisartsen kennis hebben van het sociaal domein betekent nog niet automatisch dat er afstemming is tussen de twee. En dat mensen dus op de juiste plaats terechtkomen als het probleem dat ze aan de huisarts voorleggen geen zorg- maar een hulpvraag is.”
Waarmee het hele gezin is geholpen
Albert Vader, wethouder zorg in Vlissingen, vult aan: “Zeker de helft van de zorgvragen die bij de huisarts terechtkomen gaan feitelijk over sociale problematiek. Neem de jeugdhulp. Vaak is daarbij sprake van verslavings- of schuldenproblematiek bij de ouders. Als dat het geval is hoort een kind niet in de jeugdzorg te belanden, maar is een oplossing nodig waarmee het hele gezin is geholpen.” Ruissen: “Dan hebben we het over preventie en daarin hebben wij als gemeenten een belangrijke taak. Dat is te lang geïsoleerd gebleven, de Zeeuwse Zorg Coalitie biedt ons de kans om die rol samen met alle andere partijen op te pakken.”
De uitdagingen in kaart brengen
Dit ‘samen oppakken’ en preventief te werk gaan begint met in kaart brengen waar uitdagingen op de loer liggen. “Data dus”, zegt Edwin Leutscher, manager regiovisie bij CZ, de primaire zorgverzekeraar in Zeeland. “Cijfermatige onderbouwing van de belangrijkste knelpunten helpt om helder te krijgen wat de grootste uitdagingen zijn én om ze te objectiveren. Je komt daarmee voorbij de stokpaardjes die iedere partij vanuit zijn eigen perspectief bedenkt. Dus hebben we data bij elkaar gebracht van het CBS, RIVM, GGD Zeeland en onze eigen declaratiegegevens, als basis voor een rijk beeld van de knelpunten.”
Misja Mikkers, chief economist van de NZa en bijzonder hoogleraar van de NZa-leerstoel Organisatie en financiering van de zorgsector, zegt: “We zien steeds vaker in het zorgveld dat partijen data gedreven beleid of interventies willen ontwerpen om de zorg te verbeteren.” Hij ziet dit als een belangrijke ontwikkeling. “Wij willen de Zeeuwse Zorg Coalitie ondersteunen door domeinkennis en data-analyse met elkaar te verbinden”, zegt hij. “Daarmee wordt een praktische basis gelegd om vervolgens tot een business-model te komen.”
Drie thema’s
Op basis van de eerste analyse zijn drie centrale thema’s herkend: ouderenzorg, acute zorg en arbeidsmarktproblematiek. “Door die te duiden met lokaal verklarende oorzaken, en daarbij ook de impact van al bestaande projecten op die drie gebieden mee te nemen, kun je tot oplossingsrichtingen komen die goed aansluiten bij de behoefte aan zorg en ondersteuning van de inwoners”, zegt Leutscher.
Dat daar een uitdaging ligt, is duidelijk. “In de ouderenzorg zien we nu al dat de zorg en ondersteuning die mensen nodig hebben niet altijd kan worden geboden”, zegt Bras. “In de thuiszorg moet soms met mindere kwaliteit genoegen worden genomen.” Van Nieuwenhuizen herkent dit. “Aanbieders van ouderenzorg zijn gebaat bij schaalgrootte”, zegt hij. “Je kunt niet in iedere kleine dorpskern – en daarvan zijn er veel in Zeeland – een verpleeghuis neerzetten. Maar als je die voorzieningen centraliseert op een beperkt aantal plaatsen, lopen dorpskernen leeg. Dat is niet alleen een probleem voor de thuiszorg, die met lange reisafstanden te maken krijgt voor een steeds kleiner wordend aantal thuiswonende ouderen. Het betekent ook dat voorzieningen als winkels, openbaar vervoer en sportfaciliteiten niet meer rendabel te houden zijn in zo’n dorpskern. Daarmee verdwijnt de leefbaarheid uit die dorpskernen voor de jongeren, terwijl nu toch al zoveel jongeren wegtrekken uit Zeeland als ze gaan studeren.”
Een andere uitdaging is de nachtzorg. Bras: “Dit speelt zowel in de ouderen- als de gehandicaptenzorg. Als we dit als aanbieders allemaal afzonderlijk blijven regelen voor onze cliënten, wordt dat heel kostbaar, nog afgezien van de vraag of er met de toenemende personeelskrapte voldoende mensen voor te vinden zijn. Het is veel efficiënter om die functie als aanbieders in de ouderen- en gehandicaptenzorg te delen, en daarbij ook zorgtechnologie in te zetten. Deels gebeurt dit al wel, maar op dit moment nog heel versnipperd.”
In het verlengde hiervan verwijst Vader naar het voorstel van de Zeeuwse Zorg Coalitie om te komen tot één personele unie voor de provincie. “Medewerkers die niet meer in dienst zijn van één zorgaanbieder maar van de Zeeuwse zorg zodat ze uitwisselbaar worden”, zegt hij. “Slechts één voorbeeld van een oplossingsrichting waar we als Zeeuwse Zorg Coalitie het gesprek over voeren. Een ander onderwerp is komen tot één coördinatiecentrum dat alle crisisopnamen regelt.” Bras vult aan: “Voor de doorstroming van ouderen nadat ze op de spoedeisende hulp terechtkomen hebben we nu geen actueel overzicht van beschikbare plekken. Projecten op dit gebied hadden altijd betrekking op de logistiek óf de informatievoorziening óf de afstemming tussen partijen. Dat pakken we nu geïntegreerd op.”
Maar ook over het voorliggende traject worden gesprekken gevoerd. Leutscher: “Natuurlijk praten we over zaken als aanrijtijden voor de acute zorg en doorstroming van patiënten. Maar we praten ook over het zo organiseren van de keten van ouderenzorg dat we kunnen voorkomen dat ouderen onterecht op de spoedeisende hulp terechtkomen.”
Het bredere plaatje
Is de uitvoering van alle projecten praktisch haalbaar? Wat in ieder geval – ironisch genoeg – helpt is dat de voorgenomen marinierskazerne in Vlissingen er niet kwam. De 650 miljoen euro aan compensatievoorzieningen die de provincie in ruil hiervoor heeft gekregen, maakt het bijvoorbeeld mogelijk om in Vlissingen drie nieuwe gezondheidscentra op te zetten. “Geen bedrijfsverzamelgebouwen”, vertelt Vader, “maar geïntegreerde voorzieningen waar zorg en sociaal domein écht samenwerken.” Een opzet waarvan Leutscher zegt heel enthousiast van te worden. “Hiermee kunnen de huisartsen en de aanbieders in het sociaal domein gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen voor de gezondheid en ondersteuning van burgers in de wijk en daarmee de meest passende ondersteuning aanbieden.”
Niet alles lukt zo voortvarend. Ruissen vertelt: “Als je het medische en het sociale domein bij elkaar brengt, lopen gemeenten op een gegeven moment tegen hun financiële grenzen aan. En als je voor mensen met beginnende dementie en hun mantelzorgers ondersteuning biedt via een Odensehuis, ontlast je de mantelzorgers en zorg je dat het samen langer leefbaar is. Dat betekent dat je de verhuizing naar het verpleeghuis uitstelt, wat de zorgverzekeraar geld bespaart maar de gemeente extra geld kost. Daarover moet je in gesprek met elkaar en ook daarvoor is de Zeeuwse Zorg Coalitie het juiste platform.”
Leutscher reageert: “Je moet in die gesprekken dan wel naar het bredere plaatje kijken en tot gedeelde budgetten komen op basis van de vragen: wat is in de keten nodig, wie maakt daarvoor kosten en wie moet die betalen? We moeten dus veel fundamenteler gaan kijken naar de doelgroepen waarvoor we gezamenlijk verantwoordelijk zijn. Ik heb er nu meer vertrouwen in dat we dit kunnen dan in het verleden. We zijn nu veel meer vanuit het perspectief van de behoefte van de burger gaan kijken. Bovendien heeft de coronapandemie een extra aanzet gegeven tot samenwerking. Dat heeft een ander perspectief gegeven.”
Contractering en governance
Toch kun je soms nog gevangen zitten in het systeem, stelt Bandenburg. “We hebben een deken aan regels over de zorg heen gelegd”, zegt ze. “Daarom is het zaak dat ook het ministerie van VWS en de Nederlandse Zorgautoriteit betrokken zijn bij de gesprekken die we in de Zeeuwse Zorg Coalitie voeren. En met de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd, over hoe landelijke richtlijnen ons kunnen belemmeren. Denk bijvoorbeeld aan de maximum aanrijtijden naar het ziekenhuis, in een uitgestrekte provincie met twee ziekenhuizen.”
Smit: “Het innoverend vermogen van de zorg kan nog beter worden benut. We hebben de urgentie goed scherp nu, maar iedereen heeft daarin wel zijn eigen perspectief en verantwoordelijkheid en zijn zorgen over zijn eigen toekomst. Het is een forse ambitie om daar voorbij te komen. De motivatie is er maar dat is niet genoeg. Eén voorbeeld: voor de acute zorg moeten we echt integraal gaan contracteren. Dat heeft niet alleen gevolgen voor de geldstromen maar ook voor de governance, want bij die acute zorg zijn nogal wat partijen betrokken.”
Brandenburg herkent dit heel goed. “We zitten nu gevangen in een systeem van prestatiebekostiging”, zegt ze. “We hebben andere prikkels nodig, een vorm van contractering die veel meer uitgaat van preventie en alternatieven voor zorg.” Precies hierom is Bras zo blij dat in de Zeeuwse Zorg Coalitie alle partijen aan tafel zitten. “Ik voel bij iedereen het besef dat je naar de regio als geheel moet kijken”, zegt ze, “en dat de afspraken die je maakt het gevolg moeten zijn van het regioplan dat er ligt. Bij CZ merk ik dat hiervoor commitment bestaat. En de NZa kan ons met de daar bestaande expertise helpen onze business case rond te krijgen.”
Commitment en urgentiebesef
Onder de streep is het gevoel bij alle partijen dat de Zeeuwse Zorg Coalitie het in zich heeft ervoor te zorgen dat de zorg ook in de toekomst toegankelijk blijft voor iedereen en dat daarmee de
leefbaarheid in de provincie gewaarborgd blijft. Bras is niet de enige die de term commitment in de mond neemt en ook het urgentiebesef is er bij alle partijen. “Ik ben bezorgd over deze regio”, zegt Smit. “De toename van het aantal ouderen en de afname van het aantal hoogopgeleide jonge mensen heeft invloed op de gezondheid van de bevolking, maar ook op het vermogen de zorg aan te passen aan de veranderende vraag. Ieder voor zich krijgen we dat niet voor elkaar, we hebben elkaar nodig.”
Iets soortgelijks komt in de gesprekken met de andere betrokkenen ook bovendrijven. In een enkel geval is dit ingegeven door persoonlijke ervaring. Bras vertelt: “Door de nadruk op keuzevrijheid voor de cliënt zijn voor de serviceflat waarin mijn ouders wonen zeven thuiszorgorganisaties actief. Geen van die zeven heeft voldoende cliënten om er 24/7 aanwezigheid te kunnen garanderen. De consequentie daarvan na een val van mijn moeder, was dat ze meer dan een uur moest wachten voordat een medewerker van de thuiszorg kwam. Het liep gelukkig goed af, maar dit voorbeeld sterkt mij wel in de overtuiging dat we voor de toekomst anders te werk moeten gaan dan we tot nu toe gewend zijn. Het voorbeeld maakte mij duidelijk dat beschikbaarheid van zorg waardevoller voor onze burgers is dan keuzevrijheid. Volledige keuzevrijheid in de zorg is in een provincie als Zeeland niet-uitvoerbaar. Daarvoor is het inwoneraantal te beperkt in relatie tot de geografische omvang van de provincie.”
De ouders en ook andere familieleden van Brandenburg wonen eveneens in Zeeland. “Dat helpt om je een beeld te vormen van wat voor deze mensen nodig is”, vertelt ze, “en om te beseffen dat cultuur hierin een belangrijke rol speelt. Dat de bewoners van Zeeland vaak te laat de weg naar de zorg zoeken, heeft niet alleen met reisafstanden te maken, maar ook met het gevoel ‘Het gaat wel weer over’. Zeeuwen zijn gewend voor zichzelf te zorgen. Dat maakt het een moeilijke maar ook waardevolle opgave om mee te nemen in het verhaal dat we met de Zeeuwse Zorg Coalitie aan het schrijven zijn. Ieder voor zich zaten we als aanbieders met de handen in het haar. Het is dus waardevol dat we nu samen optrekken om de verandering te bewerkstellingen die we allemaal zien die nodig is. Als je kijkt naar wat de bewoners van Zeeland nu al merken van wat we aan het doen zijn, staan we met de Zeeuwse Zorg Coalitie nog helemaal aan het begin. Maar als bestuurders zijn we in ons hoofd al minimaal halverwege. Dit jaar zullen ook de bewoners het gaan merken.
Foto’s:
Zeelandbrug: Fred Schat
Albert Vader: Machteld Jansen
Zeeland kust: Dimitri Louwet
1e sfeerfoto: Bas Kijzers
2e sfeerfoto: G.H.M. van Damme